DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI – ART. 36, COMMA 5, e 37, COMMA 7.
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA CONSORZIATA PER LA QUALE IL CONSORZIO CONCORRE.
APPALTO PER L’AFFIDAMENTO DELLA: “Affidamento della gestione di servizi energetici per la realizzazione di interventi di incremento dell’efficienza energetica comprensivo della  manutenzione degli impianti di illuminazione pubblica del Comune di Lamporecchio (PT).” CUP H58C12000120009 - CIG: 5106529908.

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________ 

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

(eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: 

_______________________________________________________________________________,

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 E ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA 

DICHIARA:

Paragrafo 1 				   DATI GENERALI

1.1. denominazione o ragione sociale ________________________________________________

_________________________________________1.2. forma giuridica ____________________

1.3. sede legale ________________________________________________________________

1.4. sede operativa _____________________________________________________________

1.5. numero di telefono _____________________________ numero di fax __________________

1.6. codice attività _____________________________________________________________ 

1.7. codice fiscale __________________________ 1.8. partita i.v.a. ____________________

1.9. n° iscrizione registro imprese __________________________________________presso la c.c.i.a.a. di _______________

1.10. LA RAPPRESENTANZA LEGALE E’ ATTRIBUITA ALLE SEGUENTI PERSONE
(nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale – indicare tutte le persone munite di poteri di rappresentanza con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

1.11. (eventualmente)
ai fini del presente appalto, il sig._________________________________________

nato a ______________________________ il _______________ (c.f._______________________)

nella sua qualità di ____________________________________ può impegnare l'impresa/società o 

altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ____________ a rogito del notaio ________

______________________ rep. n. _________;

1.12. (per le societa' in nome collettivo) 
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita,  qualità o carica sociale):_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

1.13. (per le societa' in accomandita semplice) 
-	i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita): 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

-	i soci accomandanti sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita):
 ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

1.14 - I DIRETTORI TECNICI SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

1.15 - I SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE [art. 38 comma 1 lettera c) d.lgs. 163/06] NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE APPALTO SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE
	
2.1	che l’impresa, società o altro soggetto  non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta,  di concordato preventivo né risulta in corso a suo carico un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

2.2	che nei confronti del sottoscritto non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

2.3	che nei confronti del sottoscritto:

	non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

	non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, così come definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE;

2.4	che il sottoscritto non è a conoscenza di procedimenti pendenti di cui al punto 2.2 o di provvedimenti emanati di cui al punto 2.3 nei confronti:
-	degli altri legali rappresentanti indicati al punto 1.10;
-	dei direttori tecnici indicati al punto 1.14
-	del socio di cui al punto 1.12, se si tratta di società in nome collettivo;
-	del socio accomandatario di cui al punto 1.13, se si tratta di società in accomandita semplice;
e, comunque, nei confronti:
-	di tutti i legali rappresentanti, direttori tecnici, soci se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, risultanti, alla data di scadenza per la presentazione dell’offerta per il presente appalto, dalla certificazione del registro delle imprese o di altro registro, albo o elenco pubblico ovvero dall’atto costitutivo del soggetto partecipante;

2.5	(barrare la casella o le caselle  pertinenti)

che il sottoscritto

	non è a conoscenza dell’applicazione di alcuna delle misure di cui al precedente punto 2.3 a carico dei seguenti soggetti cessati da cariche societarie [art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006] nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, già indicati al punto 1.15:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OPPURE

	dichiara che a carico dei seguenti soggetti cessati da cariche societarie [art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006] nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, già indicati al punto 1.15, è stata applicata qualcuna delle misure di cui al precedente punto 2.3 ma che la società, impresa o altro soggetto ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare nome e cognome dei soggetti cessati, la tipologia di reato per cui è incorsa la condanna e la pena irrogata; indicare anche le misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata adottate dalla società, impresa o altro soggetto):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.6	che l’impresa, società o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

2.7	che l’impresa, società o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

2.8	che l’impresa, società o altro soggetto non ha commesso alcuna grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate dalla presente stazione appaltante, secondo motivata valutazione della medesima; 

2.9	che l’impresa, società o altro soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, e che la sede competente dell’Agenzia delle entrate è quella di ___________________________________________;

2.10	che l’impresa, società o altro soggetto, nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

2.11	che l’impresa, società o altro soggetto non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa:

INPS		matricola n. _________________________ sede di _______________________________

INAIL		matricola n. _________________________ sede di _______________________________

Cassa Edile	posizione n. _________________________ sede di _______________________________
2.12	L’impresa, società o altro soggetto, in merito all’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68:
(barrare la casella pertinente)

	non è assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;

OPPURE

 		non è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.01.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;

OPPURE

 	è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti sempre dalle stesse norme;

2.13	che nei  confronti dell’impresa, società o altro soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231 del 08.06.2001 e successive modifiche e integrazioni o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;

2.14	che nei  confronti dell’impresa, società o altro soggetto non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;

2.14 bis	 che il sottoscritto: (barrare il quadratino che interessa)
□	pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato tali fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
oppure
□	non è stato vittima dei reati di cui al punto precedente;
□	non è a conoscenza dell'assenza della denuncia all'autorità giudiziaria di cui al punto sopra nei confronti
- degli altri rappresentanti legali indicati al punto 1.10 della presente scheda;
- dei direttori tecnici indicati nella presente scheda, del socio se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, indicati;
- e, comunque, nei confronti di tutti i rappresentanti legali, dei direttori tecnici, del socio se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice risultanti, alla data di scadenza per la presentazione delle offerte per il presente appalto, dalla certificazione del registro delle imprese o di altro registro, albo o elenco pubblico ovvero dall'atto costitutivo del soggetto partecipante;

2.15	ter	che l’impresa, società o altro soggetto: (barrare il quadratino che interessa)
	non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;

OPPURE

	è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006.

2.16	che  nei confronti dell’impresa società o altro soggetto non sono stati accertati provvedimenti interdittivi alla contrattazione con la pubblica amministrazione ed alla partecipazione a gare pubbliche di cui all’art. 14 del D.Lgs. n. 81 del 09.04.2008;

2.17	che l’impresa, società, o altro soggetto non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione al presente appalto specificate all’art. 13 della L. n. 248 del 04.08.2006;

2.18	l’impresa, società o altro soggetto partecipa alla presente gara solo come preaffidataria del consorzio __________________________ e in nessuna altra forma.

LUOGO E DATA ___________________________	TIMBRO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE
	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Alla presente scheda di rilevazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della scheda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR 445/2000.